Spett.le

GULP

c/o dott. Giuseppe Paolicchi
via Venezia Giulia, 15
56100 PISA

C.F. 00976720508

La/Il sottoscritta/o

nata/o a il

residente a

via

di cittadinanza................................

(qualifica)......................................

passaporto numero............................

"social security number" (codice fiscale rilasciato dal paese di origine o qualunque altro elemento di identificazione fiscale del contribuente da cui si desuma con certezza il domicilio fiscale):.....................

Ha iniziato il proprio soggiorno in Italia in data ......................................

e ritiene di concludere il soggiorno stesso in data .....................................

Dovendo percepire il compenso di .............................

dichiara di volersi avvalere della convenzione stipulata tra l'Italia e ....................... intesa ad evitare le doppie imposizioni in materia di imposta sul reddito e sul patrimonio ed a prevenire le evasioni fiscali .

Dichiara a tal fine, sotto la sua personale responsabilità, di trovarsi nelle condizioni soggettive ed oggettive per avvalersi della richiamata normativa.

Esonera il GULP- Gruppo Ricercatori e Utenti di Logic Programming (l'Assoziazione Italiana di Programmazione Logica) da qualsiasi responsabilità in merito.

...........................

Data